020 447 3489

info@moderndentalcare.nl

020 447 3489

info@moderndentalcare.nl

tanden poetsen

Inschrijven als nieuwe patiënt

Heeft u de keuze gemaakt om u in te schrijven bij Modern Dental Care? Vul dan onderstaand contact formulier zo volledig mogelijk in. Wij zullen na ontvangst van het formulier zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Intakeformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Volgende stappen: een e-mail add-on synchroniseren

Om het meeste uit je formulier te halen, raden we je aan dit formulier te synchroniseren met een e-mail add-on. Ga voor meer informatie over je e-mail add-on opties naar de volgende pagina (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Belangrijk: verwijder deze tip voordat je het formulier publiceert.

Persoonlijke informatie

Naam(Vereist)
Geslacht(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Adres(Vereist)
E-mail(Vereist)

Intakeformulier

Hebt u de gegevens van uw vorige tandarts opgevraagd? Alle informatie die in uw dossier staat is voor ons relevant. Het is dan ook belangrijk dat u of uw vorige tandarts die gegevens aan ons opstuurt.
Hoe lang geleden was uw laatste tandartsbezoek?(Vereist)
Bent u gewend een mondhygiëniste te bezoeken?
Denk aan: Met de hand of elektrisch poetsen, Wel/niet tussen uw tanden en kiezen reinigen, Aantal keren per dag/week, Wel of geen vast moment
Bent u tevreden met uw gebit? (kauwfunctie; sterkte; tandvlees; kleur, stand, vorm van uw tanden)
Hoe bent u aan ons adres gekomen?

Akkoord(Vereist)

Tandartspraktijk Amsterdam-West

Slotermeerlaan 69 A1 – A6
1064 HA Amsterdam
Maandag t/m zaterdag: 09:00 – 16:30 uur

Lees meer

Tandartspraktijk Amsterdam-Oost

Domselaerstraat 84
1093 MA Amsterdam
Maandag t/m donderdag: 09:00 – 16:30 uur

Lees meer

Tandartspraktijk Junior

H.r. Holststraat 9-10
1064 TS Amsterdam
Maandag t/m donderdag: 09:00 – 16:30 uur

Lees meer