Inschrijven als nieuwe patiënt

Heeft u de keuze gemaakt om u in te schrijven bij Modern Dental Care? Vul dan onderstaand contact formulier zo volledig mogelijk in. Wij zullen na ontvangst van het formulier zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Persoonsgegevens

Uw naam(Vereist)

Uw geboortedatum

Adresgegevens

Adres(Vereist)

Contactgegevens

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Overige gegevens

Hoelang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?(Vereist)

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Gewenste locatie:(Vereist)

Heeft u nog belangrijke opmerkingen?

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Tandartspraktijk Amsterdam-West

Slotermeerlaan 69 A1 – A6
1064 HA Amsterdam

Maandag t/m zaterdag: 09:00 – 16:30 uur

Tandartspraktijk Amsterdam-Oost

Domselaerstraat 84
1093 MA Amsterdam

Maandag t/m donderdag: 09:00 – 16:30 uur

Tandartspraktijk Junior

H.r. Holststraat 9-10
1064 TS Amsterdam

Maandag t/m donderdag: 09:00 – 16:30 uur