Wij gebruiken cookies om te zorgen dat de website goed werkt.
Meer info
Got it!
Wij gebruiken cookies om te zorgen dat de website goed werkt.
Meer info
Got it!
Toggle menu
020 447 3489
info@moderndentalcare.nl
Behandelingen
Controle
Vullingen
Wortelkanaal
Implantaten
Beugels
Reiniging
Kronen & bruggen
Prothetiek
Tanden bleken
Facings
Praktijken
Amsterdam Oost
Amsterdam West 5
MDC Junior
Nieuws
Over ons
Tarieven
Huisregels
Veelgestelde vragen
Contact
Inschrijven
Home
>
Inschrijven
Inschrijven als nieuwe patiënt
Persoonsgegevens
Achternaam*
Initialen
Voornaam (*)
Geboortedatum*
BSN/Sofinummer*
Adresgegevens
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon huis
Telefoon werk
Mobiel*
E-mail*
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Verzekeraar*
Polisnummer*
Verzekering begindatum*
Hoelang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?*
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
Belangrijke gegevens / Opmerkingen